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腕管综合征 想诊断你不容易  

2016-03-19 20:11:00|  分类: 骨科疾病 |  标签: |举报 |字号 订阅

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2016-03-13 17:35来源:丁香园作者:赵飞
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腕管是腕部的一个骨 - 纤维隧道,由腕骨及腕骨间韧带联合体构成其底和两侧壁,顶部则由腕横韧带覆盖。腕管内包含 9 条肌腱,即拇长屈肌腱以及屈指浅、深肌腱各四条。正中神经位于最浅层,直接处于腕横韧带下方。

图1.jpg
图 1 腕管解剖示意图(图片来源于《奈特人体解剖彩色图谱》)

腕管综合征(carpal tunnel syndrome,CTS)是一种由于正中神经通过无弹性的腕管时受到压迫而发生的单发性神经疾病。CTS 是临床报道中最常见的神经卡压综合征,多发生于 30~60 岁人群,女性发病率是男性的 3 倍。

发生腕管综合征的原因包括外源性压迫、腕管变小或腕管内容物增多、体积变大。怀孕、类风湿性关节炎、糖尿病、腕部创伤等均可患腕管综合征。

还有一些患者,虽然没有上述疾病,但是由于长期过度用力使用腕部,如木工、厨工等,腕管内压力反复出现急剧变化(腕管内压力在过度屈腕时为中立位的 100 倍,过度伸腕时为中立位的 300 倍),也会使正中神经发生慢性损伤从而出现腕管综合征。

CTS 的诊断方法包括体格检查、超声、核磁共振及电生理检查,但是每种检查方法都有其固有的缺陷。因此,目前尚缺乏理想的诊断 CTS 的检查方法。本文依据 2000 年发表在 JAMA 上的 Does This Patient Have Carpal Tunnel Syndrome 一文结合其余几篇文献,共同来学习一下 CTS 的诊断与治疗。

电诊断

目前,电诊断检查(包括神经传导测试和肌电图)被公认为是诊断 CTS 的金标准。研究发现,其敏感度为 49%~84%,特异度为 95%~99%。但是这个敏感度是在神经传导按高斯分布进行的假设下计算得到的,而这个假设已经被证明是错误的。而且有研究发现,CTS 患者成功进行腕管减压术后,数天之内症状即可缓解,然而神经传导在数月或者更长时间之后才可恢复正常。

然而,大多数医生仍将电诊断作为 CTS 的诊断标准。主要是因为:1. 电诊断可以辅助鉴别其他引起手部感觉迟钝的疾病,包括神经根型或脊髓型颈椎病、其他正中神经卡压综合征。2. 绝大部分有症状的 CTS 患者电诊断结果为阳性。3. 腕管松解术后,其他的检查方法与电诊断检查一样不能预测神经功能的恢复。

体格检查

CTS 患者的体格检查结果包括正中神经支配区的感觉异常、痛觉麻木、大鱼际萎缩、拇指外展无力、Tinel 征(神经叩击试验)阳性、Phalen 征(屈腕试验)阳性等。Phalen 认为,体格检查发现以下三项中的一项即应考虑 CTS:正中神经支配区的感觉异常、Tinel 征(神经叩击试验)阳性、Phalen 征(屈腕试验)阳性。

为了验证各项体格检查对诊断 CTS 的作用,在 Does This Patient Have Carpal Tunnel Syndrome 一文中,作者搜索了 MEDLINE 中从 1966 年 1 月到 2000 年 2 月期间所有关于 CTS 诊断的 42 项研究,并从中筛选出 12 项独立的对比电诊断检查与体格检查在诊断 CTS 时的意义的研究,并对这些研究中各项体格检查进行综合分析,从而得出以下结论。

1. 拇指力量。研究发现,当检查拇指力量时,应该更加关注拇指外展力量的减弱,而不是屈曲或对掌(人卫第七版《外科学》中仍描述为「拇指对掌无力」)。拇指外展力量减弱为诊断 CTS 的一个重要依据,相反,拇指外展力量正常的患者基本可排除 CTS。

图2.jpg
图 2 拇指外展力量测试。让患者抬起拇指垂直于手掌,检查者在拇指末节指骨施加向下的力量,以检查只受正中神经支配的拇短展肌的力量(图片来源于文献)

2. Katz 手症状图。Katz 手症状图是患者自己描述手部和胳膊的掌侧和背侧各种症状出现的特定位置的图,包括疼痛、麻木、刺痛和感觉减退等。画出的图被分为经典、可能、不可能诊断 CTS 三个等级。研究表明,电诊断为 CTS 的患者 Katz 手症状图结果大多为「经典」或「可能」,而结果为「不可能」的患者基本可排除 CTS。

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图 3 Katz 手症状图。A. 经典图案:症状累及拇、示、中三指中至少两指;允许环指、小指出现症状、手腕疼痛及手腕周围放射痛,但是不允许手掌或手背出现症状。B. 可能图案:与经典图案类似,但是允许手掌出现症状,除非仅累及尺神经支配区域;症状仅累及拇、示、中三指之一。C. 不可能图案:拇、示、中三指均无症状。(图片来源于文献)

3. 感觉异常。研究发现,正中神经支配区域的痛觉减退与 CTS 的诊断明显相关,而夜间感觉、两点辨别觉、振动觉等的异常并无太大意义。这可能是因为痛觉减退为正中神经损伤之后的特异性体征。

4. 其他。一些传统的检查, 包括 Phalen 征和 Tinel 征、大鱼际萎缩等,对 CTS 的诊断没有意义或意义有限。大鱼际萎缩无诊断意义是因为只有长期忍受或忽视 CTS 的患者才会出现,并且神经根型或脊髓型颈椎病患者也会出现该症状。

图4.jpg
图 4 Phalen 征,即屈腕试验:让患者将肘部置于检查台上,前臂与地面保持垂直,任由重力作用自然垂腕。如果在 60s 内出现手部感觉异常是为阳性。其原理为屈腕时腕横韧带与屈肌腱之间的压力会增高,诱发正中神经分布区感觉异常。(图片来源于《实用骨科学》)

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图 5 Tinel 征,神经叩击试验:轻柔地叩击腕横韧带,如果出现正中神经支配区的麻刺感则为阳性。值得注意的是叩击力度必须适当,过度用力或积极叩击会出现假阳性反应。(图片来源于中国骨科康复网)

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图 6 大鱼际萎缩,病程长者会出现(图片来源于百度图片)

超声

神经超声作为一种电诊断的补充检查手段被用来评价肌肉和神经的状态。对于 CTS 的诊断,超声可以直接观察腕部解剖结构的异常,并发现正中神经受压的特征以及占位的情况。

目前超声检查诊断 CTS 的指标较多,包括正中神经横截面积(cross-sectional area,CSA)、肿胀率(swelling ratio,SR)、扁平率(flattening ratio,FR)、支持带弯曲(flexor retinaculum bowing,RB)、纵向压迫征(longitudinal compression sign,LOS)、正中神经血流情况等,但是各研究所测得的正常值与临界值存在较大差异,故具体诊断标准仍存在较大争议。

在众多的 CTS 诊断指标中,豌豆骨水平的 CSA 被认为是最具有诊断价值的测量指标。美国神经肌肉和电诊断医学会的循证医学指南提示 CSA 不仅可以提供对 CTS 的准确诊断,而且可以直接观察腕部解剖结构的异常。但也有研究发现,个别 CTS 患者正中神经肿胀的部分仅在腕管出口处,即腕管出口处 CSA 增大,腕管入口处 CSA 反而处于正常范围。

MRI

MRI 对软组织分辨力高,是显示韧带、肌腱、肌肉、神经、血管等腕部结构形态的最佳成像方法。在 CTS 的诊断中,MRI 不仅能清晰显示腕管各解剖结构,还能运用扩散张量成像(DTI)、Gd-DTPA 增强成像等方法,早期探测正中神经的潜在病理状态,为 CTS 的诊断及术前、术后评估提供有力的证据支持。

随着 MRI 多种新技术的不断发展与进步,仍将拓展其在 CTS 中的应用。然而,目前 MRI 仍无法对正中神经的信号强度差别和韧带的增生程度进行准确定量评估。另外,与超声诊断一样,MRI 对正常人腕管解剖定量研究,尤其是正中神经 CSA 对 CTS 严重程度的定量分级也缺乏统一标准。

综上可知,针对腕管综合征的任何一种检查或查体均有其缺陷和不足。因此,临床症状结合电诊断指标被普遍作为诊断腕管综合征的金标准使用。

相对于诊断的复杂与困难,CTS 的治疗则较为简单。许多患者的腕管综合症具有自限性,或者通过保守治疗即可消除症状。

常用的保守治疗方法有小夹板固定腕关节于中立位、口服消炎止痛药、改变腕关节的活动方式(避免过度屈腕或伸腕)等。腕管内或腕管旁注射激素可使 49%~81% 的患者症状得到改善,但是复发率为 50%~86%。

对于保守治疗无效的患者,开放或微创切开腕横韧带减压,可消除或改善 75%~99% 患者的感觉异常(痛觉迟钝)症状。手术的永久性并发症发生率不到 1%,但是术后恢复通常需要数天到数周的时间。

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