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【骨科手术】人工肱骨头置换术  

2014-10-19 18:06:35|  分类: 骨科手术 |  标签: |举报 |字号 订阅

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【编号】3.16.4.2
【手术名称】人工肱骨头置换术
【英文名称】prosthetic humeral head replacement
【别名】人工肱骨头假体置换术;humeral head replacement
【ICD 编码】81.8101
【概述】
人工肱骨头置换术手术操作简单,对软组织干扰小,失败后可行全肩关节置
换术,因此应用范围较广。
【适应证】
1.肱骨近端粉碎骨折 巩固近端粉碎骨折难以复位,由于血液供应中断,一
些游离骨块将坏死,需行人工肱骨头置换,包括:肱骨近端“四块型”骨折,有
移位或脱位者;肱骨近端压缩性骨折,关节面塌陷40%以上;肱骨头劈裂。
2.骨关节炎 对于骨关节炎选择人工肱骨头置换还是全肩关节置换仍存争
议,各有优缺点。临床研究表明当肩胛盂仍呈同心圆,而无前方或后方的破坏时,
人工肱骨头置换术能获得成功,而当肩胛盂扁平并已破坏,肱骨头向后半脱位时,
人工肱骨头置换术结果不理想。
3.肩袖撕裂关节病 虽然对不可修复性肩袖撕裂患者行全肩关节置换术后
疼痛缓解明显,功能和运动改善显著,但长期随访研究显示肩胛盂假体松动与不
可修复性肩袖撕裂有关。而人工肱骨头置换术能使约75%的盂肱关节炎伴严重肩
袖功能不全的患者显著缓解疼痛,也使运动功能和肌力获得一定的改善。目前一
致认为,对肩胛盂骨质不良、不可修复性肩袖撕裂和肱骨头缺血性坏死而肩胛盂
关节面正常的患者应行人工肱骨头置换术。
限制性假体容易发生松动和折断,目前已极少采用,只在挽救性手术中偶尔
应用。半限制性假体由2~3 部分组成,由金属对高分子聚乙烯材料构成关节,
其关节可通过锁针或咬合匹配装置连接,半限制性铰链假体有内在的外翻和内翻
松弛度,有利于分散外力,如Goonrad-Morrey 假体。非限制性假体通常由两部
分组成,金属假体和高密度聚乙烯假体,两部分间一般不需要连接,如头-髁型
(Ewald),这种假体力图模仿肘关节的正常解剖关系,如果肘关节有骨缺损或关
节囊韧带结构广泛破坏,通常不能应用。目前还没有肘关节植入成形术统一的疗
效评价标准,Morrey 等采用3 项指标,即X 线影像表现、疼痛的程度和关节活
动度评价肘关节术后功能,将手术疗效分为好、中、差3 个等级(表3.16.4.2-1)。
近年来半限制性人工肘关节置换形术的平均疗效满意率可达90%。非限制性“表
面关节置换”术总的疗效满意率约为85%。因此,如果病例选择合适,手术方法
正确,90%的患者可获得满意疗效。手术相关解剖见下图(图3.16.4.2-1~
3.16.4.2-3)。
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【禁忌证】
1.全身多发损伤,有生命危险者。
2.近期或急性感染。
3.神经病性关节病。
4.肩袖和三角肌功能均丧失。
【术前准备】
1.术前摄对侧肩关节X 线片,确定假体型号。
2.如果是骨折,由于局部疼痛,麻醉前难以进行完善的皮肤准备。在等待手
术期间,可在病人腋下放一浸有杀菌剂的小垫,以减少局部细菌并防止皮肤糜烂。
麻醉后再备皮。
3.术前静脉应用抗生素。
【麻醉与体位】
手术可在全身麻醉或斜角肌间沟阻滞麻醉下进行。手术床头升起30°~40
°,病人呈半坐位,患侧肩部垫高,患侧上肢用无菌巾包裹。
【手术步骤】
1.以肱骨近端骨行人工肱骨头置换为例。切口自喙突起,沿胸大肌-三角肌
间隙,长15cm。保护好头静脉。
2.肩外展70°~90°,向上、向外牵开三角肌,显露大、小结节,肱骨头
及盂肱关节。如显露不充分,可将三角肌自锁骨端剥离,但要带足够的骨膜或骨
块,以便重建。
3.找到作为大、小结节之间及肩袖间隙标志的肱二头肌腱长头,将肩胛下肌
及小结节牵向内侧。清理关节腔内的积血及骨块。
4.用持骨器将移位在后方的大结节拉向前方,沿岗上肌与肩胛下肌间隙切
开。如肱二头肌腱完好,将其牵向外侧;如已断裂或部分断裂,可将其自止点切
断。
5.根据肱骨近端的条件选择人工肱骨头。如果大、小结节没有粉碎,Neer
Ⅰ型、Ⅱ型人工肱骨头均可选用(图3.16.4.2-4)。如果大、小结节粉碎型骨折,
则最好使用NeerⅡ型人工肱骨头,因其具有不同颈长(22mm、15mm),有助于恢
复肱骨的解剖长度。
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将选择好的人工肱骨头插入肱骨近端髓腔12~15cm。尽可能选择柄径较大
的假体,以增加牢固性。
6.在大、小结节的骨-腱结合部钻孔,穿入钢丝。试将大、小结节复位于人
工肱骨头的围领下方(图3.16.4.2-5)。检查肩袖的张力,如张力过大或复位困
难,可将假体进一步向髓腔内打入,或换用颈长15mm 的NeerⅡ型肱骨头。确认
大、小结节复位满意后,以肱骨内、外髁为参照,人工肱骨头后倾35°~40°
位插入,并锤牢使其与肱骨距接触。如果假体柄径选择合适,可不必使用骨水泥。
将人工肱骨头复位。
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7.将大、小结节复位于人工肱骨头围领下方,钢丝穿过假体颈部的孔,旋紧,
尾端埋入骨孔内。缝合冈上肌、肩胛下肌间隙(图3.16.4.2-6)。如肱二头肌长
腱已切断,将其重建于肱二头肌间沟。冲洗切口,安放负压引流管。修复剥离的
三角肌止点,逐层缝合切口。
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【术中注意要点】
1.三角肌对术后早期功能练习及恢复功能极重要,术中尽可能不剥离其止
点,如需剥离,也应带有骨块,以保证修复的可靠性。
2.保护并修复肩袖结构。冈上肌有时妨碍手术,但切不可切断。
3.保持大、小结节骨块的完整,以备穿钢丝。在适当张力下,尽可能将大、
小结节解剖复位。大结节上缘不能高于肱骨头假体,以防撞击。
4.人工肱骨头要后倾位植入。
5.术中应用抗生素,彻底冲洗关节腔,避免有碎骨块等残留。
【术后处理】
1.患肢绷带固定于胸壁4~5d。
2.静脉应用抗生素。视引流量多少,3d 内拔除负压引流管。
3.在假体安放满意、骨折固定牢固及肩袖修复可靠的前提下,术后2~3d
开始被动、轻柔的前屈、外展活动。10d 后,根据疼痛耐受情况,可进行摆动活
动及进一步的功能康复。
【主要并发症】
人工肱骨头置换术后,很少发生假体本身的并发症,如松动,折断等。主要
并发症有:
1.感染 在严格无菌操作,术前、术中、术后应用抗生素,建立层流手术室
等措施后,手术后感染已大为减少。
2.脱位与半脱位 脱位多可闭合复位。半脱位可将其固定于Dugas 征体位2
周。

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