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从护理的角度浅谈伤口调理  

2015-05-16 15:23:43|  分类: 骨科文献 |  标签: |举报 |字号 订阅

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2014-08-19 10:10来源:中华损伤与修复杂志作者:张寅 张勤
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伤口是物理、机械和热力等外界因素造成的人体活组织缺损。根据愈合时间分为急性伤口和慢性伤口,急性伤口是指愈合较快的伤口;慢性伤口是指各种原因所致的皮肤缺损其愈合过程大于 8 周,慢性伤口由于愈合机制尚未完全明了,愈合过程复杂,且受多种合并疾病和因素影响,受到临床和研究的广泛重视。

通过急慢性伤口愈合机制的研究,临床提出伤口调理理念,通过对伤口基底优化处理,促进伤口愈合。在伤口调理理念支撑下,通过专科护士培养,在护理岗位上涌现了大量的伤口/造口治疗师,从事非手术伤口的管理为伤口愈合和进一步的手术治疗提供条件,由此产生治疗伤口的一系列常规,并推动伤口愈合理论和实践的进一步发展。本文从护理角度,初步探讨伤口调理的理论和实践。

一、伤口调理 (wound conditioning) 概念

伤口调理是指用恰当的伤口治疗方法,维持伤口处于环境的湿润平衡,优化细胞增殖活动的微环境,促进肉芽组织的生长,且肉芽表面新鲜健康、清洁,直到缺损被填至皮肤水平并为自发的上皮形成或各类植皮、皮瓣手术提供良好的伤口基底条件。

二、用伤口调理理念护理伤口的重点

1.伤口清洗的概念:通过恰当的伤口清洗,可以大大降低伤口微生物含量,促进伤口愈合。0. 9% 氯化钠溶液是伤口最安全和恰当的洗剂,应用 0. 9% 氯化钠溶液清洗,足以让外科伤口保持干净。刺激性强的抗生素和防腐剂溶液反而会引起细胞毒性并延缓伤口愈合。

对感染伤口或坏死组织较多的伤口可使用 1:2000 醋酸氯已定溶液清洗伤口,其能吸附在细菌的表面,破坏细胞膜,还可抑制细胞脱氢酶的活性,对革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌均有抗菌活性。

以往临床上对深度烧伤如电烧伤伤口或有窦道囊袋形成的伤口往往会用过氧化氢溶液清洗,McMaster 大学循证实践中心列出 RAN0 2004 版“下肢静脉曲张并发慢性溃疡的伤口护理指南”中,反对在伤口通过局部应用消毒灭菌制剂例如次氯酸钠、过氧化氢、醋酸等)减少局部细菌量 (B 级证据),这些制剂不利于伤口基底培育和伤口调理。

现在有越来越多的人认可使用自来水清洗伤口,尤其是对慢性伤口而言。Flanagan 认为,数百年使用自然水已经治疗伤口并没有看到不利伤口愈合的报道。大家都担忧使用自来水冲洗伤口是否能增加感染风险,Griffiths 等和 Angeras 等研究发现:伤口冲洗用 0. 9% 氯化钠溶液或自来水的感染和愈合率之间差异无统计学意义。

Moore 和 Cowman 以及澳大利亚循证护理中心都建议用自来水、蒸馏水、冷开水或盐水清洁伤口,但进一步指出:当伤口有严重渗出物或黏附物质特别是有细菌生物膜风险时,可使用含表面活性剂专用伤口清洁剂清洗伤口,帮助去除伤口污染物,大大降低细菌生物膜风险,促进伤口愈合。

清洗液的温度一般维持在 28 - 32°C,有利于细胞迁入和肉芽组织的生长,刘佳等研究表明使用等同于伤口温度的 0.9% 氯化钠溶液对伤口进行清洗时,患者的疼痛减轻,伤口愈合加速。

慢性伤口的组织进行电镜活检时发现 60% 的样本中含有生物膜的结构,而同时急性伤口发现生物膜的只有 6% 。生物膜是影响伤口、特别是慢性伤口愈合的重要原因,微生物可以通过附着、持续附着、产生基质最后形成生物膜。基质含有多糖、蛋白质、糖脂质和细菌 DNA。细菌 DNA 由活菌或死菌释放,通常认为其是生物膜基质中的重要构成元素。

完全成熟的生物膜能够持续地释放游离细菌、微生物群落和生物膜碎片,分散并黏附到伤口床的其他部分。外科伤口生物膜往往是由多种微生物群体构成的生物膜,互补共享养分和保护自身。冲洗伤口后 24 h 内可以由残留细菌重新形成成熟的生物膜。提示:伤口冲洗是重要手段,良好的伤口冲洗加持续外用药物可能是防治慢性伤口因感染不愈的重要手段。

生物膜会激发伤口为清除生物膜而产生持续炎性介质反应,炎症细胞分泌大量的活性氧簇氧自由基)和蛋白酶(金属蛋白酶和弹性蛋白酶),而蛋白酶会破坏生物膜和组织间的黏着,使生物膜脱离伤口,同时也会损害正常的组织、蛋白和免疫细胞,反而抑制伤口修复。此时伤口渗液增加,为生物膜提供养分而保证了生物膜的存续。

在伤口调理中,冲洗伤口是为了减少细菌生物膜和防止生物膜的重建,如聚己双胍和表面活性剂(十一碳烯酰胺丙基甜菜碱)可显著增强对难以去除的伤口覆盖层的穿透力,提高清除伤口组织碎片、细菌和生物膜的能力;能够减少表面张力,在灌洗时促进细菌及碎片的清除。

聚己双胍是带正电荷的分子,可与细菌细胞膜结合,破坏其完整性,导致细胞裂解。聚己双胍通过破坏细菌细胞壁的脂多糖层来发挥杀菌作用。十一碳烯酰胺丙基甜菜碱是一种两性生物碱表面活性剂,作用非常温和,因此适合应用于伤口。

在分子水平,十一碳烯酰胺丙基甜菜碱具有一个亲水“头端”,趋于和水分子相结合,以及一个疏水“尾端”,与水分子相斥但易与污物和碎片相结合。在尾端与污物和碎片结合后,头端与溶液中水分子结合,从而将污物和碎片从伤口移除,并使其分散在冲洗液中被冲刷掉。而常规 0. 9% 氯化钠溶液只能从生物膜表面滑过,而无法破坏和清除生物膜。

2.伤口清洗方法:传统清洗伤口都用纱布或棉球擦拭伤口,这种方法可能会损坏新生肉芽组织和上皮化组织,同时也可使棉絮遗留在伤口内,增加感染风险,换药时造成机械性的出血和患者疼痛。目前提倡水流冲洗方法,特别对一些腔洞和窦道的清洁效果明显优于传统的方法。

通过水流冲洗不但清洁伤口,还可以使其再水化,优化伤口、湿润环境;减少去除原来伤口敷料时损伤伤口基底的风险,并使患者舒适。

冲洗伤口的适宜压力为 4 - 15 PSI(磅/平方英寸,1 PSI=6.895 kPa),Fletcher 等研究指出:采用 8 PSI 磅/平方英寸,1 PSI=6.895 kPa)的压力可有效地清洁伤口碎屑;Krasner 研究认为超过 15 PSI( 磅/平方英寸,1 PSI=6.895 kPa)的压力会破坏伤口和促使细菌进入组织;OLiver 研究认为低于 4 PSI( 磅/平方英寸,1 PSI =6. 895 kPa)的冲洗压力不但无效,还会弄湿伤口及周边环境。

一般采用注射抽取清洗液进行冲洗,Krasner 建议使用一个 18-19 号针和一个 30 - 35 mL 的注射器,以产生 8 - 11 PSI(磅/平方英寸,1 PSI=6. 895 kPa) 的最佳压力。烧伤残余创面可以淋浴进行伤口的清洗,以减少创面细菌量,加速创面的愈合。

冲洗伤口治疗还需注意:适量的伤口渗液会对伤口清洁起积极作用,渗液过量或感染伤口渗液会延迟伤口愈合,因此一般可保留非感染伤口渗液,不做“积极”清除。

3.伤口调理敷料的选择原则:从 20 世纪 60 年代开始,应用湿润环境调理伤口受到医学界普遍认同,而伤口调理的理想敷料应具备适宜的强度、张力、弹性;适宜透气性、透湿性,维持创面湿润;具有相似于正常皮肤的水分蒸发率,而湿透性略大于正常皮肤;

能吸收渗出,容易去除或者能够吸收过量渗出液或其他创面细胞毒性物质;易消毒保存,便于应用;敷料大小、体积和厚度适中;具有柔顺性、可塑性及顺应性;有韧性,不因被缝合牵拉而碎裂;便于操作、修剪和固定;和皮肤有相近的酸碱度,减轻用药时疼痛;更换敷料时无不适。

且创面敷料还需要:无毒性、无抗原性;有适宜的生物降解性,无残留;促进真皮组织的形成;能减少创面收缩;减少瘢痕形成。而医护人员则认为理想的敷料应具备能减少敷料更换次数;便于直接观察创面愈合情况;减少换药次数;具有良好的效价比。

目前临床上大都采用封闭和保湿敷料,为伤口提供一个微湿、微酸和低氧的环境,隔离外界细菌的再污染,加速坏死组织自溶清创,促进肉芽生长和再上皮化。

没有一种敷料可以应用于各种类型和各个愈合阶段伤口。应根据伤口渗出量选择相应吸收能力和薄厚的伤口敷料;根据创面大小选择相应尺寸敷料;根据创面深度选择相应辅助种类敷料;根据局部创面决定是否减压引流或加压包扎;根据创面位置选择适宜形状敷料;根据皮肤耐受性选择适宜黏性的敷料。

4.调控愈合类外用药物在伤口调理中的作用:一些研究表明创面难愈合与创面生长因子含量减少有关,补充一定含量的外源性生长因子有显著的意义,常用的剂型有水剂、冻干粉剂和凝胶或软膏剂。

研究表明凝胶或软膏剂的效果优于水剂和冻干粉剂,其原因在于水剂很快从创面中流失,或被创面分泌物稀释,难以达到预期效果,而凝胶剂或软膏制剂可在创面滞留时间长,且在伤口调理中软膏或凝胶制剂本身对伤口愈合有促进作用。

国内外对生长因子作用时相、应用方法还在继续讨论和研究,已经开始注意到生长因子有较为严格时相要求和伤口类型要求,开始研究通过调控伤口愈合过程炎症反应和促进伤口愈合双重作用类外用药物来调理伤口。

重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子是其典型代表,最早发现其对白血病化疗患者口腔溃疡具有强大愈合作用,通过基础和临床研究,明确其通过调控伤口愈合反应过程从而达到伤口调理作用,而用于深度烧伤创面、静脉性溃疡、糖尿病性溃疡伤口,也标志着伤口调理外用药研发转向愈合过程调控。

5.封闭负压引流技术在伤口调理中的应用:封闭负压引流技术为伤口治疗提供湿润的环境,促进生长因子的释放,加快新生血管生成及创面肉芽的生长。目前对该技术的要求集中在吸管不再放置于伤口,以防二重损害,而对海绵则要求在负压吸引时具有均匀压力分布的作用,且要求负压强度和间歇时间可根据创面的情况可进行调节。

急性期渗出较多的创面可采用持续吸引,当创面有血管暴露或损伤时应适当调整压力,以免血管破裂出血。有研究表明低负压(-10. 64 kPa)持续吸引能降低对创面基底血流灌注的负面影响,而高负压(-16. 63 kPa)间断吸引能减轻高负压持续吸引造成的局部缺血缺氧的程度。

目前,对于压力参数的选择没有统一的标准,Wachenfors 等研究表明低负压(-9. 98 - - 13. 30 kPa)优于高负压(-13. 30 -- 26. 60 kPa),间断吸引方式优于持续吸引。许鑫等研究表明在软组织缺损的创面修复中,间断式的吸引可增加患者的疼痛感,且容易堵管,临床上主要根据患者的创面情况合理选择压力和吸引的方式。

6.在伤口调理中使用高压氧:高压氧可以提高组织间的氧气分压,增加血液循环改善组织缺血、缺氧的状况,促进纤维母细胞、胶原蛋白、肉芽组织及新生血管的生成,促进伤口的愈合。

国内外大量的文献报道,高压氧能够提高慢性伤口的治愈率。美国高压氧医学会公布的高压氧治疗的适应证主要是伤口气性坏疽、皮肤移植或皮瓣血液循环不良、肢体挤压伤及其他急性外伤引起的缺血症等。

三、总结

伤口调理就是根据伤口情况为愈合基底早就一个良好环境,促进伤口上皮化或好的植皮或皮瓣手术环境。在伤口护理的同时还应关注患者的全身情况,如营养、心理等,为患者提供一个全身心的护理。

文章摘自《中华损伤与修复杂志(电子版)》2014 年第 9 卷第 1 期 P13-15

文章作者:张寅 张勤                  编辑: journal003


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