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综述:陈旧性肘关节骨折脱位或半脱位的诊治  

2014-09-06 15:38:13|  分类: 骨科文献 |  标签: |举报 |字号 订阅

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2014-09-05 21:11来源:丁香园作者:虎群盛
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受伤 2 周以上的陈旧性肱尺关节脱位或半脱位的治疗非常困难。美国明尼苏达州的 Neal C. Chen 教授通过分析现有的文献资料对该类型损伤进行概括总结并提出相应的治疗原则,其研究结果发表在 2014 年 8 月的 JBJS 上,现全文翻译如下。

要点

一、创伤性肘关节不稳存在多种类型有利于帮助医生认知哪些组织结构受损

二、受伤 2 周后出现的持续性脱位或半脱位的患者运动功能恢复不佳而且更容易出现不良并发症

三、治疗的主要目的是重建肱尺关节稳定恢复肘关节运动功能

四、软组织的挛缩及疤痕、关节对位不良、骨折畸形愈合、关节软骨面的损伤和尺神经的病变均会造成肘关节的运动受限和疼痛

五、生物力学和临床研究支持使用桡骨头置换和 / 或尺骨冠突重建术来治疗骨质缺损的患者

对于受伤 2 周以上合并肱尺关节脱位或半脱位的肘部骨折,无论初次治疗还是进行返修手术都是困难。我们对这种损伤的认识来自于病例报道、专家意见以及其他一些大宗的创伤性肘关节不稳及其并发症的研究报道,异位骨化、肘关节僵硬、尺神经病变等是创伤性肘关节不稳的并发症。本文主要是通过现有的文献资料对该类型损伤进行概括总结并提出相应的治疗原则。

原始损伤

无论受伤时间长短,都必需了解原始的损伤类型,从而识别损伤的部位和潜在的风险。急性创伤性肘关节不稳的主要为下述 6 种类型(表 1)。

表 1 造成肱尺关节脱位的损伤类型

损伤类型

受损的结构

肱骨关节脱位类型


   单纯的肱尺关节脱位

MCL和LCL

   肱尺关节脱位合并桡骨头或桡骨颈骨折

MCl,LCL和桡骨头或桡骨颈骨折

   肘关节恐怖三联症

MCL,LCL,桡骨头或桡骨颈骨折,尺骨冠突骨折?

   肱尺关节脱位合并肱骨小头滑车骨折

MCL,LCL ?,肱骨小头和或肱骨滑车骨折

肱尺关节半脱位类型


  内翻后内侧不稳

LCL和/或尺骨鹰嘴骨折,合并尺骨冠突前内侧面骨折

  尺骨鹰嘴骨折并肘关节前脱位

尺骨鹰嘴骨折,尺骨冠突基底部骨折

尺骨鹰嘴骨折并肘关节后脱位

尺骨鹰嘴骨折,尺骨冠突基底部骨折,可能同时存在LCL损伤(50%的该种损伤存在LCL损伤)

MCL=肘关节内侧支持带 LCL=肘关节外侧支持带 ?有时为前外侧 ?通常为LCL从肱骨外上髁起点撕裂

桡骨颈骨折或桡骨头脱位

桡骨头骨折或桡骨颈骨折时外侧副韧带会同时存在损伤,而内侧副韧带也有可能受损,而尺骨冠突和前侧关节囊则不会损伤。

肘关节恐怖三联症

肘关节恐怖三联症即肘关节后脱位合并尺骨冠突、桡骨头骨折,同时存在外侧副韧带的损伤。尺骨冠突骨折可能为冠突尖的横行骨折,也有可能为涉及冠突前外侧部的骨折(图 1)。

内翻后内侧旋转不稳

尺骨冠突前内侧骨折同时伴有外侧副韧带的损伤或尺骨鹰嘴骨折,从而造成肘关节内翻使出现半脱位(图 2)。

尺骨鹰嘴骨折并肘关节前脱位

尺骨近端骨合并前臂向前脱位至肱骨远端前方,而上尺桡关节无脱位。尺骨冠突通常在基底部发生骨折(图 3)。

尺骨鹰嘴骨折合并肘关节后脱位

尺骨鹰嘴骨折合并前臂向后脱位。和尺骨鹰嘴骨折合并肘关节前脱位相似,尺骨冠突在基底部骨折(图 4)。尺骨鹰嘴骨折合并脱位常常被误认为是 Monteggia 骨折或 Monteggia 骨折的变异。而 Monteggia 骨折的真正定义是指尺骨骨折合并上尺桡关节脱位,而大多数的尺骨鹰嘴骨折并脱位时上尺桡关节关系是完整的。

肱骨小头或肱骨滑车骨折并脱位

肱骨小头部位的骨折无论是否延伸至肱骨滑车,以及是否合并肱骨滑车骨折都会伴有关节囊韧带结构的损伤,从而导致肱尺关节不稳(图 5)。

对于受伤类型的理解可以帮助医生了解哪些结构可能受损。有时,既往的手术治疗可能只处理修复了部分损伤结构而不是所有损伤结构。

1.jpg

图 1 正侧位 X 线显示肘关节恐怖三联症,桡骨头骨折、关节间隙增宽、尺骨冠突边缘骨折

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图 2 内翻后内侧旋转不稳患者的 CT 三维重建后的肘关节正侧位影像,尺骨冠突前内侧骨折,桡骨头完整。

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图 3 尺骨鹰嘴骨折并肘关节前脱位的正侧位 X 线。尺骨鹰嘴骨折,尺桡骨相对于肱骨远端向前半脱位

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图 4 尺骨鹰嘴骨折并肘关节后脱位的侧位 X 线及 CT 三维重建影像。尺骨近端粉碎性骨折,尺桡骨近端相对肱骨远端向后脱位。

5.jpg

图 5 肱骨小头肱骨滑车骨折合并肘关节脱位

6.jpg

图 6 A B C,O’Driscoll 尺骨冠突骨折分型 6A:1 型 尺骨冠突尖横行骨折 6B: 2 型 尺骨冠突前内侧骨折 6C:3 型 尺骨冠突基底部骨折

明确肘关节不稳定的类型

X 线片上或 / 和 CT 片上的尺骨冠突骨折块及其形态是确定创伤性肘关节不稳的最重要因素。有人提出尺骨冠突骨折的分型为三种:1 型,冠突尖横行骨折;2 型,尺骨冠突前内侧骨折;3 型,尺骨冠突基底部骨折(见图 6)。Adams 等人发现发生肘关节恐怖三联症时还存在另外一种尺骨冠突骨折类型,斜型前外侧骨折。Doomberg 和 Ring 研究证实尺骨冠突骨折的形态与骨折不稳定类型有密切联系。1 型骨折多易发生于肘关节恐怖三联症。2 型骨折时预示肘关节内翻后内侧旋转不稳定,3 型损伤则和尺骨鹰嘴骨折并肘关节脱位密切相关。

整体疗效

受伤超过 2 周的肘部骨折合并陈旧性肱尺关节半脱位或脱位非常少见。极少的一些回顾性病例报道其疗效结果肘部活动范围和肘关节评分方面并不一致。在阅读文献时需注意以下几点,非常关键:(1)现有的文献报道其病例跨度超过 30 年,其治疗方法也在不断发展。(2)文献报道中的病例骨折性质并不一致。(3)很多情况下患者需要进行返修手术治疗。(4)文献发表时间不同,功能疗效评估方法也一直都在变化(表 2)。

表 2 肘关节骨折合并陈旧性半脱位或脱位的治疗结果

8.jpg

在上述 7 个病例报道中,随访的平均时间从 1.5 年至 5 年不等,纳入的患者从 5 例到 21 例。多数患者曾进行过手术治疗。肘关节的平均伸直范围为 22°至 35°,平均屈曲范围为 111°至 129°,平均旋后为 43°至 76°,平均旋前为 57°至 76°。医师评估的 Mayo 肘关节功能评分(MEPS)平均为 64 至 84,可被认定为疗效可或好。有 2 例病例报道采用患者自我评估的 DASH 评分,分别为 15 和 23。所有的研究均发现大多数的患者在后续 X 线片上存在轻度的创伤性关节炎表现。

文献中提供了一些内容用于了解这些临床结果。年龄、肘关节活动度、疼痛是 MEPS、Broberg-Morrey 评分、美国肩肘外科医师评分(ASES)的主要预测因素。既往手术次数、肘关节活动度、疼痛、尺神经病变则和 DASH 评分密切相关。目前还没有证据显示在不同骨折类型之间疗效存在显著差异。

影响疗效的因素

受伤到治疗的时间

从最初受伤到接受最终治疗的时间间隔长短会明显影响临床疗效。Papandea 等人使用手术方法治疗 21 例涉及尺骨冠突的陈旧性肘关节骨折 - 脱位,有 13 例患者(62%)获得了满意疗效,MEPS 评分大于 74。这 13 例患者中只有 1 例患者是在初始受伤超过 7 周后接受的重建手术治疗。S?rensen 和 S?jbjerg 同样发现那些在受伤后小于 6 周内接受治疗的患者 MEPS 评分显著提高。

缩短延迟等待时间也会明显影响疗效。Lindenhovius 等人对比研究受伤时间两周内和两周以上接受治疗的肘关节恐怖三联症患者,两周内接受治疗的患者的肘关节屈伸活动度明显优于超过两周才接受治疗的患者。

根据上述证据,我们认为受伤两周内为急性期,受伤两周或两周以上则为非急性期。我们建议对于急性损伤应在 5 天内进行手术,2 周内进行手术都会比较理想,但是,根据我们的经验,在处理这些损伤时出现延迟手术通常情有可原。如果不能在两周内完成最终的治疗,则应尽可能的完成关节复位,并使用外支架或交叉克氏针固定临时固定肱尺关节。

肘关节不稳定类型

急性单纯不稳定

大多数的肘关节脱位不会合并骨折,但是通常在肱骨髁上部位的肘关节内外侧韧带复合体屈肌总腱和伸肌腱会受到不同程度的损伤。大部分的单纯急性肘关节脱位复位后可以获得稳定,韧带损伤获得修复,功能恢复良好,肘关节可以主动屈伸。该治疗观点被成功的运用于合并骨折的急性创伤性肘关节不稳,其理念为肘关节脱位复位后,韧带能够获得修复。例如:在肘关节恐怖三联症中,需要修复外侧韧带复合体以维持肘关节复位,但是内侧韧带损伤则通常不需要进行修复。对于手法复位后或手术治疗后存在肱尺关节假性半脱位或轻度半脱位的患者,通过进行主动肘关节屈伸练习可以获得稳定的肘关节,但是需注意在 4 周内应避免内翻应力。

长期的不稳定

同心复位和早期运动的治疗理念同样适用于受伤超过 2 周的肱尺关节半脱位或脱位(非急性期简单不稳定)患者。即使是受伤数月后,在不使用肌腱移植修复重建的情况下仍足以维持肘关节同心性稳定。Mahaisavariya 等人使用切开复位交叉克氏针固定 2 至 3 周治疗该类患者共 72 例,术中不修复或重建韧带,在术后平均 48 个月时的平均屈曲弧度为 82°,平均屈曲挛缩畸形为 40°。Jupiter 和 Ring 报告了 5 例被漏诊的肘关节简单脱位的患者,使用切开复位、铰链式外固定架固定,将外侧韧带起点重新固定在肱骨外上髁。在术后平均 38 个月时,肘关节稳定,平均屈曲弧度为 123°,平均屈曲挛缩为 13°。

以往,受伤少于 4 个月的肘关节脱位会在麻醉下进行手法复位并石膏固定。对于陈旧性脱位,治疗方法还包括部分肘关节骨质切除术、筋膜成形术和切开复位肱三头肌延长术。这些治疗方法通常可以改善肘关节屈伸活动度,但仍会遗留屈曲挛缩。上述所有病例报道中有一个重要的发现,那就是陈旧性关节脱位的关节间隙被增生的组织填充而必需去除才能复位关节。

复发性肘关节脱位通常是由于肘关节外侧韧带复合体未能在肱骨外上髁上愈合而导致,被归为外侧旋转不稳,需要重新缝合或重建外侧韧带复合体。一些学者使用肌腱移植重建韧带来处理创伤后的肘关节持续性半脱位或脱位。Papandrea 在他的 21 例病例研究中对 5 例患者修复重建了肘关节外侧韧带复合体。Ring 治疗的 13 例患者中也有 2 例患者修复重建了外侧韧带复合体,但是肌腱移植重建的适应症和优势并不明确。Malone 等人在行异位骨化去除手术时由于存在内侧韧带不稳而修复重建肘关节内侧韧带以避免进行外支架固定。

合并症

少于两周的脱位或半脱位会导致肘部软组织结构出现改变,仅仅通过修复重建桡骨头或尺骨冠突骨折等骨性结构往往不足以恢复维持肘关节的对位。根据现有的文献研究,使用交叉克氏针固定或外支架固定临时固定可以帮助维持关节对位。

目前,那种方式的辅助固定方法是最佳的临时稳定尚未达成共识。铰链式外固定架可以维持肘关节复位,利于软组织在肱骨髁上愈合和骨折或植骨的愈合,但是该装置很难操作。使用静态的外固定 3 至 4 周也足以维持关节稳定,但是任何一种外固定架都不便于穿衣,同时存在不良并发症,如:钉道感染、螺钉断裂、桡神经损伤。

使用石膏或外固定架固定肘关节,尤其是当肱骨和尺骨之间存在较大间隙的情况下。使用交叉克氏针固定肘关节 3 至 4 周可以很好的维持复位,但是需要使用上肢石膏固定保护克氏针,同时也存在感染性关节炎和克氏针断裂的风险。临时性的桥接钢板固定也曾被成功的用于维持关节稳定。

挛缩和僵硬

对于肱尺关节关系得到恢复后的创伤,骨当性结构修复愈合之后,通过切开或关节镜下松解可以提高肘关节的活动度。在很多病例报道中异位骨化切除手术可以取得成功。放疗被认为是异位骨化切除术的一种辅助方法,然而,对于急性骨折,使用放疗预防异位骨化会增加骨折不愈合的发生率。S?rensen 和 S?jbjerg 使用口服三周消炎痛预防异位骨化,但是,别人的的研究并未使用其他的预防药物。我们在治疗陈旧性肘关节半脱位或脱位时,进行异位骨化切除手术时并不使用预防异位骨化的治疗。

对于肘关节半脱位或脱位这类的损伤,挛缩、异位骨化、肘关节不稳定可能同时存在。需要注意这些因素会阻挡肱尺关节复位。而且,切除异位骨化或行挛缩松解手术可能潜在的导致后期出现肘关节不稳。

关节损伤

几乎所有的创伤性陈旧性肘关节半脱位或脱位的患者都会出现创伤性关节炎。但是影像学表现和临床症状并不一定相符。而且,不同的骨科医生使用 Broberg-Morrey 方法评估肘部关节炎的一致性也不理想。

一般情况下,大多数的健康并活跃的患者在进行肘部手术之后可以耐受软骨损伤。如果该类患者存在完全的关节面缺损,则可以使用关节置换手术进行处理,但是部分患者会残留肘部疼痛和不稳。对于一些关节软骨损伤和严重关节炎的患者也可以使用全肘关节置换手术进行治疗。

尺神经病变

尺神经病变可以对肘部骨折术后造成负面影响。Mckee 等人翻修治疗 20 例失败的肘关节时同时进行尺神经松解手术。在术前,有 10 例患者存在 McGowan III 级的尺神经改变(一个或多个内在肌瘫痪),在进行了肘部翻修手术并尺神经松解手术之后,10 例中有 7 例患者提高到 I 级(无明显的肌力下降),另外 3 例则恢复至 II 级(肌力减弱但不是瘫痪)。

Antuna 等人同样认为尺神经病变会影响肱尺关节置换手术治疗原发性骨性关节炎的疗效。在随访到的 45 例患者(46 例肘关节)中,13 例患者术后存在尺神经症状,其中 6 例患者在术前并无尺神经症状。作者建议在术前如果肘关节屈曲°<100°时应行尺神经减压手术。但是对于该方法的观点并不一致,同时,也不清楚是否适用于创伤患者。在治疗陈旧性肱尺关节半脱位或脱位的患者时,无论肘关节挛缩程度如何,我们通常进行尺神经松解和转移手术。

骨量不足

陈旧性肘关节半脱位和脱位通常存在桡骨头和尺骨冠突骨量不足,移位的肱骨滑车和肱骨小头压迫软骨导致桡骨头和尺骨冠突软骨和骨质的磨损。

桡骨头

有证据显示所有的肘关节脱位都存在肘关节内侧韧带和外侧韧带的部分损伤。但出现肘关节陈旧性半脱位或脱位时,可以认为韧带组织存在一定程度的损伤。Morrey 等人认为当内侧韧带不足以维持肘关节稳定时,桡骨头则可帮助维持肘关节稳定。因此,为了维持肘关节外翻稳定性则应进行保留桡骨头或进行桡骨头置换手术,以促进肘关节内侧韧带或其他软组织结构在正常的长度上得到修复。

在骨折愈合之后,根据桡骨头或桡骨颈骨折粉碎情况进行修复或关节置换手术。两部分的桡骨头或桡骨颈骨折时可以进行修复重建的,但是如果存在骨折不愈合或畸形愈合肘关节不稳定的时候则应进行桡骨头假体置换。

生物力学实验研究表明,单极假体比双极桡骨头假体更稳定。一些病例报道显示使用单极或双极假体均可取得中长期的理想疗效。双极假体设计会导致晚期出现骨溶解,而单极假体则会出现一些肱骨小头的改变和桡骨颈部位的放射透亮影。

尺骨冠突

有人进行生物力学实验试图模拟尺骨冠突损伤的影响。Closkey 等人报道,当>50% 的尺骨冠突被切除之后,和对照组相比,在 100N 的负荷下尺骨相对肱骨明显向后移位。我们对于肘关节不稳定的认识在不断发展,旋转应力的影响也被考虑应用于生物力学模型。Schneeberger 等人发现去除桡骨头、外侧尺侧韧带和 30% 的尺骨冠突以后,在后外旋负荷的作用下并不足以造成肱尺关节脱位。通过桡骨头置换和外侧尺侧副韧带修复可以恢复肘关节稳定。但是当去除 50% 的尺骨冠突以后,则需要进行桡骨头置换、外侧尺侧副韧带修复和重建尺骨冠突来恢复肘关节稳定。Pollock 等人研究发现如果尺骨冠突前内侧骨块>5mm,将肘关节外侧韧带修复重建至肱骨外髁并不能恢复肘关节稳定。

为了修复尺骨冠突,有多种方式的植骨方法被报道,包括:去除的桡骨头、髂嵴、尺骨鹰嘴尖、同种异体骨。在进行尺骨冠突重建手术的同时,需要进行其他的手术,包括:铰链式肘关节外固定、桡骨头切除或置换,韧带修复或重建等。Papandrea 等人报道了 4 例尺骨冠突重建手术,其中 2 例使用桡骨头移植,1 例患者使用异体桡骨头、1 例患者使用尺骨鹰嘴移植,。在术后平均 5 年的随访时,平均 MEPS 评分为 45(范围 35-65)。2 例患者由于移植骨被吸收而手术失败。

Riet 等人报道了 6 例尺骨冠突移植修复重建的病例,平均随访 54 个月,按照 MEPS 评分显示 1 例患者疗效为优,1 例为良,2 例可,2 例差。5 例患者的移植骨与尺骨融合在一起,有 1 例则被吸收。Ring 等人使用异体桡骨头移植治疗 8 例患者,平均 MEPS 评分为 83(范围 65-100)。4 例患者为肘关节恐怖三联症,术后疗效优良,而另外 4 例患者尺骨鹰嘴骨折并肘关节后脱位的患者的疗效则为 1 良 3 差,这意味着尺骨冠突重建的结果可能和原始肘关节不稳定的类型和尺骨冠突缺损的大小有一定关系。

治疗方法

虽然导致肘关节陈旧性脱位或半脱位的损伤类型存在很大差别,但是可以按照图 7 所示的方法选择进行治疗。术前需要详细了损伤机制、包括植入物在内的既往手术情况、尺神经的位置以及当前的症状。仔细评估影像学结果,包括 X 光片和压制金属影后的 CT 及三维重建。既往手术中置入的内固定物可能需要去除。

综述:陈旧性肘关节骨折脱位或半脱位的诊治 - 小骨头 - 小骨头的博客

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图 7 陈旧性肘关节骨折并半脱位或脱位的治疗流程。需要考虑最初受伤时桡骨头、尺骨冠突的骨折情况以及受伤的时间间隔 ORIF= 切开复位内固定

手术医生需要做好准备去除桡骨头植入物(假体),并了解其是骨水泥型还是压配型,以及假体骨床是否疏松。如果尺骨冠突也已进行固定,则需要准备合适的螺钉和内固定去除器械。标明异位骨化的位置。手术切口应结合之前的切口并适应之前存在的血管蒂皮瓣。辨认识别尺神经并在术中全程给予保护,通常需要将其转移至皮下。术中使用神经刺激器对于该类患者会有帮助作用。虽然理想的方法是显露的时候保留韧带在骨上的附着点,但是术中通常需要通过韧带间隙显露肱骨髁上的韧带附着点和完成手术显露。如果存在肘关节挛缩,则需要从肱骨上牵开关节囊或进行关节囊松解来复位肘关节。

一旦确认进入关节,由于长期的脱位,在关节软骨表面会覆盖一层增生组织,需要去除以确认原先的自身软骨。完成肱尺关节复位以后,在进行骨质结构的处理。如果桡骨头无法修复重建,则需去除桡骨头进行假体置换,必要的时候可以用去除的桡骨头修复重建尺骨冠突。准备桡骨颈,如果存在之前手术的桡骨头假体,通常需要去除假体,以利于显露尺骨冠突和肘关节前侧结构,之后再重新进行置换。如果需要进行尺骨冠突的修复重建,可以使用桡骨头进行重建,万一桡骨头骨质不足的时候也可以使用髂嵴、尺骨鹰嘴、异体骨进行植骨重建。

使用铰链式外固定架的时候要在肱骨远端横行钻入克氏针。然后修复重建肘关节韧带组织。复位肘关节,如果需要,可以使用穿过肱骨和尺骨的横行克氏针进行辅助复位。此时,应努力在适当的软组织张力情况下修复所有的韧带组织。放置连接铰链式外固定或静态外固定架。如果担心放置外固定架后仍存在肘关节不稳,可以使用克氏针交叉固定肱骨和尺骨并留置 3 至 4 个星期。

未来的研究方向

未来的研究需要收集多中心的研究数据并重点关注一下几个具体问题:(1)静态外固定或动态外固定固定哪个更有优势?(2)使用肌腱移植是否真的有意义?(3)哪种尺骨冠突重建方法最好?此外,新的治疗技术正在不断发展,在未来处理肘关节陈旧性脱位或半脱位时可能会产生一定影响,但需要进一步的评估。

文献原文: 综述:陈旧性肘关节骨折脱位或半脱位的诊治

编辑: orthop204


原文地址:http://orthop.dxy.cn/article/84249


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