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小骨头的博客

仁心妙术,骨筋中外

 
 
 

日志

 
 

肱骨近端骨折肱骨头置换术  

2014-09-14 16:03:07|  分类: 骨科手术 |  标签: |举报 |字号 订阅

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1原则

      适应症

     人工肩关节置换术适用于,接骨术难以达到骨折稳定,尤其是在骨质较差的情况,例如严重的骨质疏松症。在老年患者,适应症可能会放宽至影响头部血供的骨折以及有肱骨头缺血坏死的情况(例如:无关节囊相连的解剖颈的骨折移位)

   新技术:
     在老年肱骨近端粉碎性骨折患者,反式肩关节假体可能会有用。在老年病人,结节愈合很困难。通过使用这种类型假体可改善他们的功能。


     人工肩关节置换术成功的关键

  • 正确选择手术适应症;
  • 正确选择假体的大小和型号;
  • 假体的高度及软组织的紧张度要合适;
  • 结节的解剖复位;
  • 结节的稳定固定(应用线缆或是其他结实的缝线),以促进他们与肱骨近端的愈合;
  • 结节下方的自体骨植骨。

 

2置入缝线

      置入肩袖处缝线

在肩胛下肌(1)和冈上肌腱(2)置入缝合线。要在腱骨连合处置入这些缝线。这样可以为复位提供一个锚点,并临时固定大小结节。

肱骨近端骨折肱骨头置换术(1) - 骨科知识汇编 - 骨科知识汇编





3肱二头肌长头腱切断术

 在胸大肌上缘触及二头肌腱,在接近肩袖间隙的位置行肱二头肌长头腱切断术。

提示:将二头肌腱分支翻转至术区之外。

肱骨近端骨折肱骨头置换术(1) - 骨科知识汇编 - 骨科知识汇编

 



4取出肱骨头

4.1  扩大显露

为了取出肱骨头,需要适当增加显露。游离骨折上方的软组织,沿着冈上肌肌纤维扩大术野,如图。

肱骨近端骨折肱骨头置换术(1) - 骨科知识汇编 - 骨科知识汇编





4.2  备注:如果要进行切口的延长,需要延长至冈上肌腱(A)而不是进入肩袖间隙(B)。这是因为典型的“结节分离的”四部分骨折,骨折线是穿过大结节,位于结节间沟外侧的。 
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4.3    取出肱骨头

要仔细分离与肱骨头相连的剩余的内侧关节囊,尤其注意不要损伤肱骨近端内侧的腋神经。

确认移除所有游离的小骨折片。

保留取下的肱骨头,进行下一步测量,以及可以用来植骨。

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4.4  检查关节盂

将肱二头肌长头腱在位于盂唇的起点处切端,并移除切掉的肌腱。

检查关节盂,排除任何的损伤。

如果关节盂有骨折,应行接骨术。

清理关节盂内的骨折块。

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5肩胛下肌肌腱置入缝线

5.1   在肩胛下肌肌腱置入缝线

为了保护与大结节相连的远端骨膜,大结节应被轻柔的推向关节盂内,而不是向外侧牵拉。

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5.2  常见问题:在骨质疏松的骨质使用复位钳。
在骨质疏松的骨质用复位钳夹紧碎骨,通常会使骨块更加粉碎。可以通过置入缝线,牵拉骨块帮助复位,来避免上述情况。 
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6测量肱骨头直径

6.1  可以通过测量取出的肱骨头,来确定假体头的型号。在肱骨头粉碎的情况下,可以用健侧肱骨头的X线来确定假体头的大小。

备注:肱骨头并不是球形的,要测量其最小的直径。

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6.2   备注:如果用健侧X线来决定肱骨头的大小,可以放置一个比例球,来弥补X线的误差。 
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6.3  也可以用试模直接对比而得到肱骨头正确的型号。 
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6.4  确定假体与后内侧干骺端之间的高度

用直尺可以很容易测量肱骨头带下来的内侧皮质的高度(h),就可以作为所植入的假体与后内侧干骺端之间的高度。

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7大结节的准备

 7.1   准备大结节以备缝合固定

需要切除结节处附着的关节软骨。

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7.2  一般,可以用缝线或是线缆行结节的复位。下面将介绍线缆的作用,这些线缆最终要穿过假体预置孔。

可以预先在大结节上钻2个2.0mm的孔,这样线缆会更容易穿过。需要的话,可以用钢丝导向器帮助穿过线缆。

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7.3  提示:使用辅助器械
可利用合适的器械,辅助线缆穿过骨质。可将标准的14号针头弯曲成曲棍球棒的形状,用作导向器。 
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8肱骨干的准备

8.1  肱骨干的开道

通过牵拉和内收肩部来显露肱骨干。打开髓腔,应用逐渐增加的髓腔挫,轻柔的扩大肱骨髓腔。

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8.2  正确的型号 

逐一型号插入髓腔挫,使其露在骨质以外的部分等于先前测得的假体与后内侧干骺端之间的高度。如果髓腔挫这时紧贴髓腔,便是最佳型号。小心不要在骨干上施加过大的力量,骨干将有爆裂的危险。

肱骨干组件的型号:

肱骨干组件正确的型号等于最后使用的髓腔挫的大小。 
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8.3   提示:祛除松质骨
为了插入最佳型号髓腔挫,通常需要使用刮勺或咬骨钳移除一些内侧的松质骨,如图。
  
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8.4  确定肱骨头的后倾
肱骨头应相对于肱骨远端髁的轴线后倾约25°。如图,后倾标尺显示肱骨头轴线的垂直轴。前臂应与髁上的轴线垂直。后倾标尺和前臂之间的夹角就是肱骨的后倾角。 
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8.5   可以利用结节间沟的最深点和髓腔挫或假体的中心线之间的距离,来检查肱骨头的后倾。这个距离大约在8mm。 
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8.6   提示:有明显距设计的假体

具有明显距设计的假体,在使用最大型号的假体时,这种类型的假体将会自动居中。
这种假体的后倾角度由患者的个体差异决定。

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9置入假体

9.1   插入假体时,要遵循适当的插入高度(假体与后内侧干骺端之间的高度)以及旋转。

有关详细的手术步骤,请参考具体所选假体的技术指南。

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9.2     根据假体的类型和剩余骨量的情况,有可能需要用骨水泥固定假体。通常,如果假体与肱骨干不是特别匹配,就使用骨水泥固定。 
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10结节的固定

10.1  插入线缆

预置在结节上的线缆,穿过假体上相应的孔洞。

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10.2  固定小结节

在小结节上钻2个2.0mm的孔,并使线缆穿过。需要的话,可以用钢丝导向器帮助穿过缝线。

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10.3  盂肱关节和结节的复位
使盂肱关节的复位,并初步复位结节于假体肱骨头的下方。 
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10.4  植骨

将肱骨头内的松质骨取出,并将其包绕在结节的周围。这可以促进结节的愈合,尤其是在骨质疏松骨质。

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10.5   最终固定结节
牵拉留置在肩胛下肌和冈下肌肌腱的缝线,确认结节复位在肱骨头的下方。 
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10.6   拉紧留置的缝线并牢固系紧。 
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10.7   检查复位

复位的结节初步固定之后,复位需要在直视、触摸以及X线下进行检查。

直视下确认

在假体肱骨头下方和结节之间,不应有缝隙和台阶。结节必须放置在肱骨头下方。 
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10.8    大结节下方的骨折尖端应与骨折线紧贴。可在直视下观察。 
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10.9   缝合劈开的冈上肌

应用连续缝合劈开的冈上肌

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11肱二头肌长头腱的肌腱固定术

将二头肌长头腱放入结节间沟,并用缝线缝合固定。
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12   系紧线缆

系紧2个结节上的线缆,并适度的覆盖肱二头肌腱。

通过透视机检查最终的结果

图示的是最终效果。

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原文转载于:骨科知识汇编

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