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掌侧钢板内固定加带蒂骨移植治疗舟状骨骨不连  

2014-09-12 17:21:15|  分类: 骨科文献 |  标签: |举报 |字号 订阅

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2014-09-07 21:26来源:丁香园作者:江霁
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舟状骨骨折后长期不愈合对于骨外科医生来说仍然是一个重大的挑战。带螺纹螺钉加压内固定治疗手舟骨骨不连会导致很高的骨不连率,却是治疗舟状骨骨折的金标准,但在有些情况下,单个舟状骨螺钉提供不了骨不连修复所必须的稳定性。采用掌侧支撑钢板治疗舟状骨骨不连的结果良好,但协同带血管蒂骨移植治疗的病例还没有报道。带血管蒂的移植骨治疗骨不连不仅愈合率高,而且愈合快速。来自美国耶鲁大学医学院骨科的 Seth D. Dodds,MD 等采用了新式的掌侧支撑钢板内固定协同掌腕动脉为蒂的带蒂自体远端桡骨骨移植治疗舟状骨长期骨不连,这一成果并于 2014 年 3 月 1 号发表在 Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery 杂志上。

手术方法

患者处于仰卧位,手臂外伸。在桡侧腕屈肌肌腱上方行纵向曲棍球棒形切口,并向远端及手舟骨掌面桡侧延伸(图 1)。image001.gif
图 1 采用单切口路径的掌面切口

Z 字形切口切开桡舟头韧带,暴露舟状骨不愈合处(图 2)。image002.gif
图 2 通过掌面路径暴露舟状骨不愈合处

术中采用 X 线透视检查骨不连处的临时复位情况,并确定骨不连处骨缺损的大小(图 3)。image003.gif
图 3 术中透视显示骨不连处骨缺损

如果在 CT 上或术中发现骨折处边缘硬化,应该用刮除器刮除(图 4)。image004.gif
术中透视刮除骨不连处硬化边缘(图 4)

为了取出带蒂移植骨块,首先掌腕动脉应置于小型放大镜下,沿着骨膜下周围游离出,直到桡骨远端干骺端掌尺角处,并在此获取移植骨块(图 5,6)。
image005.gif
图 5 获取带掌腕动脉血管蒂的移植骨
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图 6 获取带蒂移植骨前, 分离和保护血管蒂

使用克氏针确认桡骨远端骨骺的掌尺角处, 避免取移植骨时距远端桡尺关节和桡腕关节太近 (图 7)。image007.gif
图 7  术中透视显示克氏针的位置,标记移植骨的尺侧范围。

骨锯在微小矢状位摆动, 获取移植骨,但也会带来血管损伤的风险。仔细取出带血管蒂骨移植物 (图 8)。

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图 8  取出移植骨

游离血管蒂到桡动脉周围的筋膜组织,保证带血管蒂的移植骨能充分到达骨不连处 (图 9)。

image009.gif

图 9,血管蒂游离前 (A) 和后(B)

将带血管蒂的自体移植骨置于舟状骨骨不连处 (图 10)。

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图 10 移植骨置于骨不连处

使用掌侧舟状骨 1.5mm 预塑型支撑钢板 (Medartis AG) 固定,每边 2 到 3 根加或非加锁皮质螺钉(图 11)。image011.gif

图 11,Medartis 钢板(A)和 置于骨不连处(B)

X线透视钢板放置是否合适(图 12)。

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图 12 术中透视显示钢板处于骨不连处及移植骨位置适当

清洗创口,修补桡舟小头韧带,闭合创口,放置引流物,石膏甲板固定前臂至远端掌骨。术后 14 天拆除缝线,前臂短石膏管固定 4 周。6 周后 X 线上出现骨小梁连接,患者改用腕支具。

此次研究,共有六位患者采用了上述手术方法,年龄从 17 到 68 岁(平均 35.2 岁)。随访检查的方法包括 CT 检查,临床压痛体检法及腕活动范围。到目前为止,仅一位患者进行了 CT 检查,影像学上显示骨愈合。所有患者的平片上没有显示出并发症,仅有一位患者有轻微的螺钉松脱。尽管一位患者在术后 2 月骨折线尚可见,但所有患者植骨处正在愈合。1 到 6 月后,所有的病人均没有鼻烟窝处压痛。在有关节活动范围记录的 3 位病人中,屈曲范围从 15 到 30 度,伸展范围从 30 到 50 度。无头舟状骨螺钉内固定加掌侧皮松质骨移植治疗舟状骨骨不连,可获得 82% 到 95% 的治愈率。然而在有些情况下,如舟状骨螺钉内固定后长期不愈合及大块骨缺损,并不是一个理想的治疗方案。

为此,作者得出结论,难治性舟状骨骨不连可采用单个掌侧切口,掌侧钢板内固定加带蒂骨移植治疗。然而这种舟状骨钢板内固定相对于无头加压螺钉内固定的优势还没有得到验证。

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