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JBJS:肩袖术后完整性与临床功能和疼痛无关  

2014-03-22 07:02:56|  分类: 骨科文献 |  标签: |举报 |字号 订阅

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2014-03-20 21:00来源:丁香园作者:evilwind
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肩袖损伤的修复可以有效缓解肩关节疼痛、改善肩关节功能。目前临床上修复肩袖损伤方法繁多,效果满意。生物力学研究显示新的修复方法有着更高强度的初始固定,但是否能够带来更高的肩袖愈合率目前尚不明确。因此肩袖损伤修复后结构的完整性是否和临床预后、疼痛相关引起了学者们的兴趣。

现有较多文献显示,尽管肩袖修复方法不断改进,但术后肩袖不愈合和再撕裂的发生率仍高达20-94%。 此外,既往研究并未发现肩袖修复术后肩袖的完整性与患者预后的相关性,而很多其他研究认为术后放射学上完整的肩袖患者临床功能预后更好。Harryman、Boileau、Levy均报道修复后肩袖完全愈合会有更好的肩关节活动范围、肌肉力量和更低的疼痛。

但是,也有很多学者发现肩袖修复术后再发损伤并不一定意味着临床效果不佳。Galatz发现大面积肩袖损伤修复后虽然94%再次撕裂,但ASES评分明显提高。Akpinar发现尽管有34.6%的病例仍存在结构性缺损,但UCLA肩关节评分两组间并无差异。

Slabaugh等人回顾分析了肩袖完整性和患者预后的关系,发现拥有完整肩袖的患者有着更好的肌力和肩关节前举活动度。但该系统分析仅包括循证医学4级的研究,对于有完整肩袖和再撕裂肩袖患者之间预后是否有差别并没有给出明确的结论。

为进一步明确上述两者的相关性,Robert D等人进行了肩袖完整性和肩关节功能、疼痛的相关性Meta分析,相关结论发表于近日出版的JBJS杂志上。

本文纳入自2012年7月之后循证医学等级1-2级相关研究,均行肩袖修复术,术后应用MRI、CT或超声诊断肩袖完整性,至少随访一年。两名独立研究者进行系统分析,有分歧由第三方研究者介入。

以“肩袖撕裂”、“冈上肌撕裂”、“肩袖AND修复”、“肩袖AND修复AND愈合”、“肩袖AND修复AND效果”和“肩袖AND修复AND影响”为关键词查找文献,检索出3914篇文献,经过纳入、排除标准后7篇文章符合要求,进行荟萃分析(图一)。数据收集的内容包括患者的流行病学资料、肩袖撕裂面积、修复手段、临床结果衡量手段、术后肩袖的完整性。以最近一次随访时肩袖结构的完整性与临床结果的相关性。


图1:检索流程

 

共861名患者纳入研究,其中674名患者(78.3%)在最后一次随访时肩袖无损伤。肩袖完整患者与肩袖再撕裂患者临床上无统计学差别,手术后无论患者肩袖是否在撕裂,UCLA肩关节评分,Constant评分,美国肩肘外科评分均明显提高,疼痛视觉模拟评分明显降低。

与肩袖再撕裂患者相比,肩袖完整患者Constant评分提高8.93分(p < 0.0001)(图二),UCLA肩关节评分提高2.95分(p = 0.0004)(图三),美国肩肘外科协会(ASES)评分无改善(p = 0.15)(图四),疼痛视觉模拟评分降低0.93分(p = 0.01)(图五),肩关节前举肌力提高2.40公斤(5.29磅)(p < 0.00001)(图七),肩关节外旋肌力疑似增加(p = 0.06)(图六)。考虑到评估方法的效用,尽管这些结果仅有统计学差异而无临床差异。

本研究显示:对于肩袖损伤修复术后患者,肩袖的完整性与患者临床功能和疼痛之间的差异未达到最小临床意义变化值。但肩袖完整患者肌肉力量明显强于肩袖再撕裂者。

[译者按]:

一:关于肩关节各个评分中的最小临床意义变化值分述如下:1、ASES评分的最小临床意义变化值为6.4-12;2、VAS评分的最小临床意义变化值为1.4;3、Constant评分的最小临床意义变化值目前无共识,有研究认为95%可信区间在15-20;4、UCLA评分的最小临床意义变化值目前无共识;5、肩关节肌肉力量的最小临床意义变化值目前无共识。

二:在刚刚看到统计学届讨论P值以及统计学差异的意义时,国外已经开始采用最小临床意义变化值(MCII)来评估我们的临床决策,这一点在第二版《膝骨性关节炎循证医学实践指南》尤为明显。很多我们认为很好的临床治疗仅仅只有各种评分统计学上的差异,而不具有临床差异。

编辑: 大风

 参考文献
Structural integrity after rotator cuff repair does not correlate with patient function and pain: a meta-analysis.

J Bone Joint Surg Am 2014 Feb 96 4 :265-71 []

Russell RD Knight JR Mulligan E Khazzam MS

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