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小骨头的博客

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内固定物的“牟合方盖”现象  

2014-01-08 20:32:32|  分类: 骨科手术 |  标签: |举报 |字号 订阅

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在髋部骨折内固定手术中,为了避免内固定物尖端穿出股骨头,通常使用正、侧位X线透视来检侧内固定物在股骨头内的位置。一般认为,如果内固定物的尖端在正、侧位影像中均位于股骨头轮廓内,则可以认为内固定物在股骨头内的位置安全。而在临床实践发现少数髋部骨折行内固定治疗的病例,术后正、侧位X线片显示骨折复位及内固定物位置良好,但患者髋关节活动受限或诉髋部不适;行CT检查发现内固定物尖端已穿出股骨头。如图:正、侧位x线影像显示空心钉位于股骨头内(a,b),CT显示一枚空心钉已穿出股骨头(c,d)
 
内固定物的“牟合方盖”现象 - feiying9005 - 骨外知识汇编
 
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        试验:以1枚克氏针穿出段骨头表面2mm(a),从中立位逐渐外旋位的五个影像均未显示克氏针穿出股骨头(b-f),逐渐内旋的四个影像中有三个显示克氏针穿出股骨头(g,h,i),另一个影像中克氏针针尖正好位于股骨头边缘(j)。
 
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内固定物的“牟合方盖”现象 - feiying9005 - 骨外知识汇编
 
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       原理:股骨头的正、侧位X线透视所得的是其平面投影,表现为两个圆形图像。平面圆形在空间上代表一个圆柱体,内固定物的投影位于此平面圆形图像之内的几何学意义为内固定物位于一个底面直径等于股骨头直径的圆柱体内(图3b)。正、侧位影像即为两个互相垂直、底面直径相等的圆柱体(图3c)。因此,内固定物在正、侧位X线影像中均位于股骨头内,其真实空间意义为内固定位于两个底面直径相等的圆柱体垂直相交的公共部分内(图3d)。此公共部分的立体结构在几何学上称为牟合方盖。
 
       当正、侧位影像中内固定物均位于股骨头内时,通过前述的几何学分析,可以认为内固定物的尖端位于一个外切于股骨头这个球体的牟合方盖内,其体积与股骨头体积之比为4:丌。因前者覆盖的空间区域大于后者,故此时内固定物的尖端有可能已经穿出股骨头,穿出的可能性为21.5%,X线影像中内固定物尖端距股骨头边缘越近,穿出的危险性越大。
 
内固定物的“牟合方盖”现象 - feiying9005 - 骨外知识汇编
 
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内固定物的“牟合方盖”现象 - feiying9005 - 骨外知识汇编
 
 
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          结论:为了确保内固定物位于股骨头内,应使牟合方盖的体积进一步缩小,当牟合方盖小到恰好内切于球体时,内固定物穿出股骨头的危险性降为零。即当X线影像中内固定物尖端与股骨头中心的距离为股骨头半径的0.71倍时,内固定物肯定位于股骨头内。假设X线影像中股骨头直径为5cm,那么内固定物尖端与股骨头中心的距离应为1.8cm,或者说与股骨头边缘距离威约为0.7cm。股骨颈骨折空心钉内固定的手册和文献中,通常要求内固定物尖端达到股骨头软骨下骨下方0.5cm以内,以提高内固定物的固定强度。这并不意味着内固定物尖端一定会穿出股骨头,可通过多个方向的X线透视以减少内固定物穿出股骨头的危险性。
 
        最终结论:1、正、侧位二维影像不能确保内固定物位于股骨头内。
                         2、多个方向的X线透视可以减少内固定物穿出股骨头的危险性。

 
 
文献来源:内固定物尖端与股骨头边缘安全距离的几何学探讨,中华骨科杂志  2009,29(3):263-267
原文网址:点击获取
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