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肩关节前部手术入路(三角肌胸大肌间沟入路)  

2013-05-03 15:26:48|  分类: 骨科手术入路 |  标签: |举报 |字号 订阅

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用途:使用肩关节前部任何手术,包括肩关节囊移位及脱位复位、肱骨近端骨折固定、肩关节假体置换术以及肱二头肌长头肌腱修复术。

优点:此入路通过三角肌与胸大肌之间的神经界面,较为安全,手术刀口可以根据需要向近端或远端延长。

缺点:对于肩关节前部手术而言,此入路无疑是最好的手术入路,没有明显缺陷。

有可能损伤结构:此入路上方有可能损伤的主要结构是【1】肩峰动脉的肩峰支,该分支位于肩峰韧带内侧,下方有【2】肌皮神经穿出在距喙突远侧约5cm处进入肱二头肌,此结构一般不会切断,但过度牵拉可导致神经牵拉损伤。【3】腋神经经过肩关节囊的下方,置于肩胛下肌及关节囊下方的牵开器有可能将其损伤。术中显露三角肌胸大肌肌间沟时,如果对【4】头静脉未辨别清除或未加以保护,也有可能将其损伤。
手术方法:手术切口位于三角肌胸大肌肌间沟,并且常直接位于腋窝皮肤皱襞处,这样可以使切口愈合后瘢痕隐蔽,较为美观。如果手术是行关节囊移位,典型的切口是切口大部分靠近腋窝,可使其不易发现,如果手术需要更大范围的显露,则切口可有锁骨开始直至三角肌止点处。
                   当手术显露至皮下组织时,最重要的是分清头静脉和三角肌胸大肌间沟。胸大肌和三角肌的筋膜是相连的,因此,通常需要将其分离才能显露此肌间沟。寻找此肌间沟的【1】标志之一通常是肌间沟处有一切迹,但有的被肌肉或脂肪组织充填。另一个标志【2】是三角肌和胸大肌的肌纤维走向不同三角肌肌纤维走向多是垂直的,而胸大肌肌纤维大多呈水平方向,在肌肉远端这种区别比近端更为明显。

                 一旦三角肌胸大肌肌间沟和头静脉被显露清楚,通常需要沿三角肌内缘向外牵开切口,如果要结扎头静脉的少量属支或减少对头静脉的牵拉,也可以向内侧牵开切口。

              当头静脉被显露清楚并加以保护后,即可用手指在两块肌肉之间分离出一个界面,并在三角肌深面做一短距离扩大,当分开两块肌肉后可看到筋膜深面的肱二头肌和喙肱肌。将肱二头肌两头之间的筋膜分开,用牵开器将短头拉向内侧,将长头拉向外侧。此时,视野中可见肩胛下肌,可以通过肌肉层次及其横行纤维来分辨它。必须明白肌皮神经经喙肱肌的内缘浸入该肌,并在沿臂部向外下行中分支支配喙肱肌和肱二头肌短头。肌皮神经在距喙突5cm范围内浸入肱二头肌短头,在此范围内对肱二头肌短头内侧的过度牵拉会损伤该神经,关键是要找到该神经并将其保护,大多数肌皮神经要比头静脉距离切口远,应将其置于切口较近的位置来观察监护。

                  一旦肩胛下肌显露清楚,下一步就要把它与关节囊分离。大多数情况下,只需将其上方的3/4肌肉分离,留下下方的1/4肌肉保持原位以保护腋神经,另外此肌肉需用特殊的方式切开,切开方向应由外向内,这样在关闭切口时便于更好的缝合肌肉。肩胛下肌通常与关节囊相连,将两者分离时可锐性分离,也可钝性分离。

                以上操作完成后,接下来将关节囊切开。若手术的目的是单纯做上方移位术,即可横行切开,若是做关节囊紧缩折叠术,则应做“T”行切开。

手术技巧:主要技巧是正确寻找三角肌胸大肌肌间沟及采用最易寻找头静脉的途径(多数是从外侧)。【1】喙突是显露肱二头肌短头最好的解剖标志,沿此方向切开肌筋膜,在肱二头肌两头间直入该间沟。另一个【2】实用的技巧是首先在肩胛下肌上做一针缝合做标记,然后再把该肌肉止点从肱二头肌上分离,这样操作,该肌肉不会从视野中被牵开,易于识别。最后行关节囊成形术前先触摸肩关节及关节盂边缘,这种操作程序可使任何手术步骤都能正确定位,尤其是在做不稳定性手术时,以上操作技巧显得更为重要。

 如何判断入路错误:手术中寻找三角肌胸大肌间沟时,容易向内或向外轻度偏离该肌间沟,【1】头静脉是最好的解剖标志。只需简单的分离便可显现该静脉,除此之外没有更好的办法来判断是否向内或向外偏离。

                                  当分开肱二头肌筋膜时,为防止手术入路向内偏离过多,【2】喙突是最好的标志。因为手术中可摸到肱骨,并且三角肌在入路中,所以切口不会向外侧过度偏离。术中切开关节囊时可能出现过度向外侧偏离,而偏离到一定程度后就很难达到关节盂。术中为保证入路正确,须在距肩胛下肌的肱骨头止点处内侧约1cm处切开关节囊。因为在切口的上方有锁骨和肩锁关节,这就限制了手术切口向上的范围,手术者容易避免失误。

                                   在手术切口的下方,【3】旋肱动脉静脉位于肩胛下肌下缘,只要看清楚这些血管,在它们上方切开关节囊,就不会出现大的危险。


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肩关节前部手术入路(三角肌胸大肌间沟入路) - 飞翔的泪 - 小李骨刀的博客三角肌胸肌入路解剖图
 


摘自:骨科手术入路图谱.(美)Christopher.Jordan

           奈特简明骨科学彩色图谱.邱贵兴

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