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【转载】【骨科文献】球囊成形术治疗胫骨平台塌陷骨折(附全文)  

2013-01-30 19:38:13|  分类: 骨科手术 |  标签: |举报 |字号 订阅

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文章来源: 丁香园 紫川秀第二

胫骨平台塌陷骨折的治疗目前仍是创伤外科中较为棘手的疾病。胫骨平台高度的恢复若不理想,导致关节面不平整,后期可能出现关节面软骨磨损,并发创伤性关节炎,膝关节成角畸形,给患者日常生活带来各种不便。

对于需要手术治疗的胫骨平台塌陷骨折,传统的方法是切开复位钢板内固定。传统手术过程中,对胫骨平台压缩部分进行关节面复位时需在胫骨近端关节面塌陷部位 下方开窗,使用金属撬棒直接顶住塌陷部位进行关节面复位,后在骨质缺乏区域进行植骨。该手术操作方法存在几个不足点:直接撬棒创伤较大;若患者骨质较疏松 时关节面在多次撬动过程中容易出现骨折部位的进一步加剧;对复位的关节面在填植骨质时容易造成关节面部位重新塌陷。

有鉴于上述各种情况,有必要寻找一种微创且效果确切的治疗方法。来自德国saarland大学的研究者近期在JOT上发表了他们的研究,介绍了一种可应用 于胫骨平台塌陷骨折(主要是OTA III型,Schatzker II 型)的新技术。该治疗方法和传统内固定治疗的步骤基本相同,关键在于胫骨平台塌陷复位的过程不同。现将技术介绍如下。

患者取仰卧位,患肢抬高,膝关节屈曲45度,在全麻下检查膝关节的稳定性,确保没有韧带结构的损伤。在胫骨前外侧近端作一切口,并在切口的近端作一小的膝 关节横行切口,确保手术抬高塌陷的胫骨平台过程可以通过关节腔观察到膝关节胫骨平台的表面。然后利用微创化的手术技术在手术切口部位放置一锁定T型支撑钢 板,在钢板最下方软圆型螺钉孔内预先置入一枚皮质骨螺钉临时固定钢板,在球囊扩张时可以作为外部皮质的支撑结构,预防皮质破裂,而临时固定的皮质骨螺钉允 许后期根据需要调整钢板高度,并在骨折塌陷平台部位的下方前后侧置入两枚克氏针作为遮挡(图1),为后续手术步骤作准备。


图1:复位过程的侧位片。A在胫骨平台塌陷部位置入可扩张球囊进行平台复位。
注意在压缩平台的外侧临时固定的钢板,可以在球囊扩张时预防外侧皮质断裂。
在骨质压缩区域下方置入2枚如图所示位置的克氏针,预防向下扩张。
B在扩张时上述装置可以作为支撑结构使得扩张球囊朝指定方向扩张。

后根据骨折的X片选择合适的球囊进针角度,可选择手术切口或者直接在皮肤上穿刺,通过X线引导将球囊放置在平台塌陷的中心位置。后续过程和椎体成型术类似(图2)。


图2 :侧位片,显示球囊成形过程。注意观察塌陷平台的抬高过程(箭头)。

在球囊填充造影剂扩张时需要通过膝关节的切口观察胫骨平台的抬高程度(图3)。在平台抬高至原高度时停止扩张,记录造影剂的剂量,移出球囊,选择相同体积 的磷酸盐水泥灌注入空腔中。注意灌注时要防止水泥渗漏。手术过程中平均的骨水泥灌注量在4-6ml。在约10分钟后骨水泥凝固,获得足够的强度,然后开始 钢板的固定。


图3:a75岁男性,外侧平台劈裂塌陷骨折(OTA B 3型,Schatzker II 型);
b术中关节镜下直视观察球囊成形术中平台复位情况。注意在球囊的内侧和远侧
有K氏针固定作为支撑,限制球囊向下和向内扩张;c关节镜
观察到的球囊扩展过程中的平台复位情况;d术后关节镜随访。

术后患者无需额外的外固定,可全范围活动,在前4周可轻度负重运动锻炼,而至6周左右时可开始完全负重锻炼。

作者使用上述方法共治疗5例病人,平均压缩程度8-12mm,术后效果均较好。术后8周随访时未见明显的胫骨平台高度丢失(图4)。远期随访12-36个月,均无胫骨平台高度丢失及创伤性骨关节炎的发生。


图4-a70岁女性,外侧胫骨平台骨折(OTA B2.2型,Schatzker II 型) 


图4-b负重后无高度丢失,术后皮肤疤痕较小


图4-d 21月后复查未发现高度丢失及骨关节炎征象。

最后作者总结,在不考虑经济因素的情况下,本治疗方法可以作为胫骨平台压缩性骨折(主要是OTA III型,Schatzker II 型)的比较有效的治疗方法。

【编者按】本研究的不足:1.病历的选择具有局限性。并非所有胫骨平台骨折均适合该手术治疗方法,作者文中指出适合OTA III型,Schatzker II 型而不合并其它附属结构损伤的患者。2.经济因素,扩张的球囊目前在国内售价普遍较高,应用该技术效价比如何需要进一步研究3.病例数较少。作者只进行了 5例手术,得出的数据尚不充分。随访3年对创伤性骨关节炎的诊断是否充分有待商榷。其余的请广大战友补充。

【参考资源】

1.Pubmed 文摘 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Balloon%20Tibioplasty%3A%20A%20Useful%20Tool%20for%20Reduction%20of%20Tibial%20Plateau%20Depression%20FracturesBalloon tibioplasty: a useful tool for reduction of tibial plateau depression fractures.J Orthop Trauma 2012 26 7 :e88-93

2.丁香文档全文 http://d.dxy.cn/preview/4368299 Balloon tibioplasty: a useful tool for reduction of tibial plateau depression fractures.J Orthop Trauma 2012 26 7 :e88-93


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