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小骨头的博客

仁心妙术,骨筋中外

 
 
 

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颈椎病手术:前路减压术  

2013-01-14 20:32:49|  分类: 骨科手术 |  标签: |举报 |字号 订阅

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[适应证]

  1.有脊髓受压症状的脊髓型颈椎病,颈椎间盘脱出症,后纵韧带骨化症(孤立型)。

  2.神经根型颈椎病,经保守治疗无效,症状严重,反复发作。

  3.椎动脉型颈椎病有反复晕眩、摔倒症状,经保守治疗久治无效,并经椎动脉造影,确定可经手术解释压迫者。

  [术前准备]

  1.术前需行气管、食管左右推移训练。因由颈前路手术,术中需将气管、食管拉向一侧,以显露椎本。手术通常在右侧入路,故应嘱咐病人将气管、食管推向左侧训练,并能坚持30分钟左右。这样可防止因术中牵拉气管引起反射性呛咳、憋气、躁动而造成误伤或影响手术。

  2.准备颈围或石膏颈,备术后外固定用,以防术后颈部活动过大而致伤口出血,植骨块脱落等。

  3.常规术前准备及配血备用。

  4.常规正、侧、斜位X线片检查。OOPLL(后纵韧带骨化)应断层摄片;有条件应作CT、CTM(CT脊髓造影)或MRI检查。

  5.手术病人一般年龄较大,术前应了解心、肺、肝、肾功能及血液流变学检查,并采取防治措施。

  [麻醉]

  颈丛麻醉或局部浸润麻醉。

  [手术步骤]

  1.体位、切口、显露 见颈椎前侧显露途径(见脊柱显露途径)。

  2.定位 在两侧颈长肌之间的中线上,纵行切开椎前筋膜,用骨膜剥离器将筋膜向两侧推离,即可显露椎体及椎间盘[图1 ⑴]。椎间盘呈白色,略高于椎体前缘平面。椎体部呈灰色,略凹陷于椎间盘。取一无尖的注射针头,截成1cm长,将其插入显露的椎间盘内,摄颈椎侧位片定位。如病变部椎体缘有特定形状的唇样增生,也可有助于辨认定位。摄片时应将病人双上肢向远端牵拉,以利下颈椎在X线片中显影。颈6、7在侧位片显影不清,可将定位针插入高于病椎的正常椎间盘内摄片,以利定位针显影。如有电视X光机,可简单地在透视下定位。

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⑴显露椎体和间盘 ⑵环锯钻孔(正面)

  3.切除病变

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⑶顺时针方向旋入椎体(断面) ⑷用刮匙刮除骨赘

⑴环锯法:定位确定后,请麻醉师将病人颈部保持中立位。取环锯的指示钻芯纵向、垂直、正中钉入病变的椎间盘内,其上下各涉及邻椎部分椎体骨质。取相应环锯,套在钻芯柄外,左右旋转,使环锯锯齿旋入椎体骨质及椎间盘后,依顺时针方向稍许加压、稳妥旋进[图1 ⑵ ⑶]。旋转时,防止锯柄左右晃动,因晃动可导致骨块断裂,造成手术困难。随着深钻,当环锯进入椎体后缘时,术者可体会到有发涩样手感,此时更应稳妥慢钻,同时注意钻芯柄外露刻度。若钻芯柄随环锯转动,说明环锯内骨块已活动,环锯已钻透椎体。此时旋转环锯时不许加压,可将环据向左右顺或逆时针方向稍加转动。如硬脊膜囊外有粘连,可感到有撕裂感,动作必须缓慢而轻巧。当钻芯柄随环锯旋转活动达180°时,即可将环锯及钻芯柄回旋上提,拔出环锯、钻芯及其钻得的骨块。检查骨块是否完整,椎间盘硬膜面有无破口。椎体钻孔用6℃~8℃冷冻生理盐水冲洗,孔擘有渗血时,应用骨蜡暂时止血,保持骨孔内干净。用干纱布堵塞止血后,结合CT显示,用小刮匙刮除或用枪式咬骨钳咬除椎体后缘的所有骨赘[图1 ⑷ ⑸]。用明胶海绵轻轻堵塞伤口止血,以备植骨。

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⑸用枪式咬骨钳清除骨赘

  ⑵骨刀法切除间盘:定位确定后,用宽约1cm薄骨刀分别在病变椎间隙的上、下椎体上3~5mm处凿入,保持垂直,凿力轻缓而稳定,慢慢凿入,深约1~1.2cm即暂停;继在两侧颈长肌内侧缘,在椎体间盘上进刀凿入。并连接上下凿刀口,取出长方形椎体、间盘块。用刮匙或枪式咬骨钳清除剩留的间盘组织及椎体后缘骨赘。用6℃~8℃冷冻生理盐水冲洗吸净,暂用明胶海绵填充止血,以备植骨。

  4.髂骨取骨 一般均在前、中髂骨嵴外缘切口,显露髂骨,根据颈椎处开孔的大小、形状切取髂骨块。如用环锯在颈椎开孔,则用比其大一号的环锯,在髂骨上,根据手术需要钻取一块或多块骨块。需要较厚骨块的则靠髂嵴后部取骨。髂骨残留创面用骨蜡涂抹止血,髂骨部伤口逐层缝合。切除钻取骨块上附着的软组织并根据颈椎开孔大小修整后,用生理盐水纱布包盖备用。

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⑹椎体间植骨融合
图1 颈椎病前路减压术

  5.植骨融合 颈部植骨时,需请麻醉师适当牵引患者头部,使颈椎间隙适当扩大。植骨块置入病区的骨孔内,将植骨器平整地放在植骨块上,用鎚轻轻叩打,使植骨块深入并稍低于颈椎椎体前缘或相一致[图1 ⑹]。放松颈部,伸屈、转动颈部检查植骨块是否牢固嵌入。如植骨块嵌入牢靠稳固,即可缝合伤口。

  6.闭合伤口 伤口冲洗后,检查无出血,无异物存留,椎体前置胶皮片引流后,逐层缝合切口。

 

[术中注意事项]

  1.颈领切口不宜过低。过度向下分离,可导致胸膜破裂,造成气胸。

  2.分离颈动脉鞘时,动作应轻柔,切断组织时应认清解剖情况,不得盲目分离切割,应密切注意保护喉返、喉上神经。

  3.用环锯法钻取椎体骨块时,应整块取出,钻时不要左右晃动,以免骨块断裂。若骨块有断裂,残留在椎体骨孔的骨质只可用锐性小刮匙刮除,或用微型球磨钻清除,直到显露后纵韧带。

  4.骨孔内术野很小,稍有出血会影响视野。必须彻底止血后,方可进一步探查和处理深部病变。可用吸引器充分吸除血液,仔细辨认出血来源,分别用冷冻生理盐水冲洗,明胶海绵、止血纤维、骨蜡或脑棉片敷盖止血,切忌盲目堵塞、压迫止血,以免造成颈髓损伤。

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图2 椎体后缘及后外侧骨赘压迫脊髓及神经根

  5.刮除或咬除椎体后缘的骨赘时,不能过份向两侧扩延。外侧有神经根及根动脉伴行,必须避免损伤。如病人为根型、脊髓型表面,CT显示椎体有后缘及后外侧骨赘[图2],并压迫脊髓与神经根时,除经钻孔切除后缘骨赘外,尚应作前路椎间孔扩大术[图3 ⑴~⑶],首先应将椎动、静脉分离保护,然后仔细切除椎间孔骨赘,使神经根减压。

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⑴切除横突孔周围骨质,显露椎动、静脉 ⑵将椎动、静脉牵开保护,切除椎体侧方骨赘 ⑶切除椎体后方骨赘
图3 颈椎病前路椎间孔扩大术

  [术后处理]

  1.戴石膏颈领,直到植骨块愈合。

  2.术后24小时可拔除引流胶皮片。医学全在.线提供

  3.术后床旁准备好气管切开器械,手术当夜应密切注意患者呼吸情况,有无伤口内出血而引起气管受压。

  4.术后7~10日拆线,摄X线片及CT片检查术后情况。

原文地址:http://www.med126.com/photos/200710/15728.shtml

视频:http://www.tudou.com/programs/view/uNojsInCjEw/?fr=rec1&FR=LIAN&refid=6ad619499b4786fa

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